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相談者の生年月日

ご職業

収入

相談者年収・月収

年収(事故発生の前年) 万円
月収(事故発生前3か月の平均額) 万円

事故発生日時

自己発生場所

事故状況

受傷の部位・程度(診断名)

治療開始日

医療機関名

治療終了日(治癒・症状固定)

医療機関名

通院の手段

入院の有無

休業の有無

後遺障害の程度(後遺障害等級認定票の記載)

相手方(加害者)の情報

名前
電話番号
住所
勤務先
自賠責保険会社
任意保険会社
任意保険会社の担当者

その他の関与者

特に相談したい事項

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